Inschrijven

 

Uw aanmelding via deze website wordt in behandeling genomen. U wordt binnen 1 week teruggebeld voor een intake consult ( kennismaking en een periodieke controle ).  Wij verzoeken u de gegevens van de vorige tandarts op te vragen als u de afspraak van ons ontvangt. De gegevens moeten wij in ons bezit hebben voor de eerste keer dat u bij ons voor periodieke controle komt. Alle rekeningen van de vorige tandarts dienen betaald te zijn, indien dit niet het geval is , dan nemen wij u nog niet aan als patiënt. Ook dient u een tandartsverzekering te hebben afgesloten.

Graag eerst de huisregels van de praktijk lezen voordat u het inschrijfformulier invult.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Overig

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
//
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
//

Overig

Laatste bezoek tandarts
Tandheelkundige wensen

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord